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汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

发布时间:2018-03-13 11:31:54 浏览次数:501

第一条 为加强本市基本医疗保险定点医疗机构管理,根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)的有关规定,结合本市实际,制定本办法。


第二条 本办法所称定点医疗机构,是指经人力资源和社会保障行政部门审核确定,并与社会保险经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人(下称参保人)提供医疗服务的医疗机构。


第三条 定点医疗机构确定的原则:方便参保人就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量;分级审核,充分调动基层管理部门积极性,形成科学合理的管理局面。


第四条 经卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可向人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。其中,中央、省、市属和军队医疗机构向市人力资源和社会保障行政部门申请定点资格,区(县)属以下医疗机构向区(县)人力资源和社会保障行政部门申请定点资格。


第五条 定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为:


(一)门诊医疗服务的定点医疗机构(下称门诊类定点医疗机构)。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门(急)诊服务;


(二)门诊和住院医疗服务的定点医疗机构(下称住院类定点医疗机构)。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门(急)诊和住院医疗服务。


第六条 定点医疗机构应具备以下条件:


(一)持有效的《医疗机构执业许可证》,并正式营业6个月以上;


(二)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规,有健全和完善的医疗服务管理制度;


(三)严格执行国家、省和市有关主管部门规定的医疗服务和药品价格政策;


(四)建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备必要的管理人员和设备。业务负责人及医务人员熟悉医疗保险相关法律、法规和政策规定;


(五)依法全员参加社会保险并缴纳社会保险费。


(六)按规定配备相应数量的医务人员。不同类型定点医疗机构最少应配备的医务人员如下:


1、门诊类定点医疗机构:第一注册执业地址在本单位的执业医师(含助理执业医师,下同)至少6名、注册执业护士至少8名、药学技术人员至少2名,其他医技人员若干名。


其中,属于社区卫生服务站的,第一注册执业地址在本单位的执业医师至少2名、注册执业护士至少2名;属于村卫生服务站的,第一注册执业地址在本单位的乡村医生以上资格的执业医师至少1名,规模较大的应配备注册执业护士。


2、住院类定点医疗机构:第一注册执业地址为本单位的执业医师至少20名、注册执业护士至少30名、药学技术人员至少6名,其他医技人员至少10名。


其中,属于乡(镇)卫生院、街道社区卫生服务中心的,第一注册地址为本单位的执业医师至少5名,注册执业护士至少3名、药学技术人员至少2名、其他医技人员若干名。


第七条 申请定点医疗机构资格应如实提交以下资料:


(一)《汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请表》;


(二)《医疗机构执业许可证》正、副本原件、复印件;《组织机构代码证》原件及复印件;开展住院医疗服务的医疗机构,应提供医院等级评审文件或卫生计生行政部门确认其医院等级证明材料。医疗机构有多个执业地点的,各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料;


(三)大型医疗仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料,执业医师签名样式表;


(四)上一年度业务收支情况(按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》);


(五)申请时本医疗机构药房的西药、中成药品种及价格(属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件);


(六)社会保险登记证原件及复印件,参加社会保险人员名册;


(七)人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。


第八条 医疗机构有下列情形之一的,其申请不予受理:


(一)不符合申请定点资格条件或申请资料不齐全、不真实的;


(二)被取消定点医疗机构资格未满2年的;


(三)涉嫌违法违规,正在接受有关部门调查处理的。


第九条 符合条件的医疗机构在规定的时间内,依照本办法的规定,向市或区(县)人力资源和社会保障行政部门申请资格认定。市、区(县)人力资源和社会保障行政部门受理医疗机构申请后,组织对医疗机构进行审核,同时征求同级卫生计生行政部门意见,在20个工作日内做出初步审核意见,将拟确定为定点医疗机构名单同时在市和区(县)人力资源和社会保障行政部门网站公示10个工作日,公示期满,没有异议或有异议经核实异议不成立的,作出正式书面决定并通知申请的医疗机构。


第十条 经区(县)人力资源和社会保障行政部门审核合格的医疗机构,由区(县)人力资源和社会保障行政部门向市人力资源和社会保障行政部门备案。属于住院类定点医疗机构的,由市人力资源和社会保障行政部门确定医疗费用结算定额标准。


定点医疗机构服务标牌由市人力资源和社会保障行政部门统一制作。定点医疗机构名单在市人力资源和社会保障行政部门网站上统一公布,供参保人就医选择。


定点医疗机构应当将定点服务标牌悬挂在明显位置。


第十一条 经审核合格的定点医疗机构应当与本市医疗保险信息系统联网,并与社会保险经办机构签订服务协议。


签订协议和费用审核支付办法由市社会保险经办机构制定公布。


第十二条 医疗服务协议文本由市社会保险经办机构拟定。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容,明确双方的权利和义务,以及服务质量保证金核拨办法。医疗服务协议有效期为2年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议。双方解除协议时,市社会保险经办机构必须报市人力资源和社会保障行政部门备案。


第十三条 定点医疗机构应当成立相应的领导机构,配备专(兼)职管理人员,做好定点医疗服务管理工作;应当建立医疗费用内部审核、监控机制,合理控制医疗费用;应当对参保人医疗费用单独建帐,并按协议及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人医疗费用情况等有关信息。


第十四条 定点医疗机构应当严格执行物价管理政策。其中,营利性定点医疗机构收治参保患者时,收费标准不能高于同级别的物价部门批准的非营利性医疗机构收费标准;门诊类定点医疗机构收治参保患者时,收费标准不能高于一级非营利性医疗机构的收费标准。营利性医疗机构申请定点资格时,应明确收治参保人的收费项目和标准,并报审核的市、区(县)人力资源和社会保障行政部门、价格行政主管部门及对应的社会保险经办机构备案。


第十五条 定点医疗机构必须如实提供医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单,并提供查询服务,按协议及时与社会保险经办机构、参保人结算医疗费用。


第十六条 具备门诊特定病种鉴定资格的定点医疗机构应成立门诊特定病种鉴定小组,加强对门诊特定病种鉴定工作的的管理。定点医疗机构要指定责任心强、医疗水平高的副主任及以上医师负责门诊特定病种鉴定工作。门诊特定病种诊断结论应由相关专业的副主任以上医生出具,并经该科科室主任审核。对符合条件的参保人,由鉴定医生在其门诊病历上拟定治疗方案备查。


第十七条 定点医疗机构注册登记地址以外的,或独立核算的分支机构,应单独申请定点资格,单独签订医疗服务协议。


第十八条 定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别(营利/非营利)、执业范围、医院等级等登记项目发生变化,以及公立定点医疗机构变更法定代表人、地址的,应当在获得卫生计生行政部门批准的30个工作日内,持书面变更申请、变更资料原件及复印件等有关证明材料,到批准其资格的人力资源和社会保障行政部门办理相应的变更手续。区(县)人力资源和社会保障行政部门批准定点医疗机构变更的资料同时抄送市人力资源和社会保障行政部门。


定点医疗机构合并、分立,民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的,须重新申请定点资格。


第十九条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和服务协议的约定,加强对参保人医疗费用的审核,按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用不予支付,并做好统计和定期上报工作。


第二十条 市、区(县)人力资源和社会保障行政部门要按照“谁审批、谁负责”的原则,加强对定点医疗机构的日常管理。市人力资源和社会保障行政部门不定期对全市定点医疗机构进行检查监督,并会同有关单位开展综合考评工作。


第二十一条 定点医疗机构违反医疗保险服务协议的,应当承担协议约定的违约责任,并由社保经办机构按协议扣除服务质量保证金。


第二十二条 定点医疗机构及其工作人员违反基本医疗保险规定的,由人力资源和社会保障行政部门按《中华人民共和国社会保险法》等法律法规进行处理。


第二十三条 定点医疗机构有下列情形之一的,由审核部门取消其定点资格:


(一)《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效;


(二)新增定点医疗机构由于自身原因在获取定点资格之日起6个月内未完成与医疗保险信息系统联网的;


(三)歇业6个月以上或停业的;


(四)定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的;


(五)综合考评不合格或协议期内2次发生暂停医疗保险服务协议的;


(六)《中华人民共和国社会保险法》、《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》(市政府第94号令)等法律法规规定的应当取消定点资格的其他情形。


第二十四条 本办法实施前已经取得定点医疗机构资格的,由市人力资源和社会保障行政部门依照本办法规定的管理权限,属区(县)管理的定点医疗机构于2014年12月31日前移交区(县)人力资源和社会保障行政部门管理。


第二十五条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。


第二十六条 本办法自2014年3月1日起施行,有效期至2019年2月28日止。有效期届满,经评估认为需要继续施行的,根据评估情况重新修订。



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